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近日，由国家医保局和上海市人民政府联合主办的2025年全国智慧医保大赛决赛圆满落幕。本届大赛以“诚邀八方英才 智助医药创新”为主题，汇聚全国1600多支精英团队同台角逐。江西省医保局精心组织、积极选送5个智慧医保案例参赛。历经层层选拔、激烈角逐，江西省医保监测中心报送的《“数字哨兵”AI+大数据赋能医保基金智慧监管》荣获一等奖、《基于影像检查数据的医保智能反欺诈和成像检查设备动态监测模型》荣获二等奖、《基于AI大模型的医保数据交互风险监测平台》荣获三等奖；南昌大学第一附属医院报送的《“智慧监管+信用医保”双轮驱动的医院监管体系建设》荣获二等奖；赣州市医疗保障局宁都分局报送的《医保一码通——三位一体智慧医保服务生态平台》荣获三等奖。

创新案例概况

一等奖（1个）

《“数字哨兵”AI+大数据赋能医保基金智慧监管》

针对门诊领域医保基金监管面临的“点多、面广、量大、线长”等难点，构建“数据全链条管控、智能模型精准筛查、跨部门协同打击”的医保反欺诈模式，通过AI+大数据赋能医保基金智慧监管，为基金安全、合理使用指明方向、提供依据。 （报送单位：江西省医保监测中心）

二等奖（2个）

1.《基于影像检查数据的医保智能反欺诈和成像检查设备动态监测模型》

以“守护基金安全、优化资源配置”为目标，构建“双核驱动、全流程闭环”的医保影像智能监管方案，通过“影像数据交叉比对”与“大模型智能分析”相结合的技术手段，构建动态监测模型，将医保影像检查监管从传统的“事后稽查”模式，转型为“事前预防”和“事中干预”的全方位监管，提升影像检查设备资源的使用效率，破解了成像设备数据碎片化等难题，有效推动医保影像检查监管的数字化、智能化转型。 （报送单位：江西省医保监测中心）

2.《“智慧监管+信用医保”双轮驱动的医院监管体系建设》

通过打造更贴合院内实际场景的医保监管知识库为核心，融合医保医师信用等级，通过分级管理和分场景部署，构建一套“合规有依据、判定有智能、调整有弹性”的智慧医保监管体系，提升医保监管效率，为临床诊疗提供合规指引，实现合规性与灵活性、智能化与人性化的动态平衡，赋能“监管”与“医疗”的高质量协同发展。 （报送单位：南昌大学第一附属医院）

三等奖（2个）

1.《基于AI大模型的医保数据交互风险监测平台》

2.《医保一码通——三位一体智慧医保服务生态平台》

以“三大赋码体系” 整合渠道，破解“服务分散、互动低效”等痛点，实现业务提速、监管提效、政策精准触达，着力打造参保群众便捷享、医保部门高效管、定点机构规范办的“三位一体”智慧医保服务生态平台。 （报送单位：赣州市医保局宁都分局）